Полезна информация за животните.Парентерално приложение на калциеви препарати за лекуване на следродилна пареза при кравата. Касае се за случаи при които е нарушена електролитната и нервнорефлекторната хомеостаза.

Резюме

Защо не се изправя залежалата след отелването крава.... Тя приема храна, пие вода, дава дори мляко...но не може и не може да стане ! Въпреки усилията, въпреки вложените стотици лева ! Минават дни.... Има ли решение проблема !?

Основният принцип при терапия на продуктивните животни е максималната целесъобразност. Тя се постига чрез целенасоченост. Финансовите разточителства са невъзможни. Ако пред ветеринарният лекар стои въпросът: как най-евтино да вдигне залежалата след раждане крава, не винаги решение е приложението сложни коктейли от различни лекарствени средства, покриващи едва ли не целия възможен спектър от причини водещи до следродилно залежаване. Всъщност, тогава и ефекта е по-малък.

Етиопатогенетичното лечение насочено срещу конкретно действащия фактор е най-успешно ! На практика обаче точното му детерминиране е трудно. Терапията на родилната пареза при кравата в определени случаи представлява едно истинско предизвикателство, дори и за най-добрите специалисти. Или пък най-лесното решение !

Калцият е макроелемент, представляващ един от най-важните катиони за организма. По-голямата част от него, 90 %,  се намира в свързано състояние в костите.

Съществува динамично равновесие, между този резерв и останалите 10 % разпределени в серума, интерстициалната течност и екстрацелуларното пространство. Количествата му вътре в клетките са нищожни. Така, ако калциевата  концентрация в кръвта е 2,5 mmol/l вътреклетъчните количества са под 1 μmol/l. В кръвния серум 40 % от калция е свързан с протеините, 10 % е съставна част на разтворени дифундирани с различни аниони комплекси, а останалите 50 % е свободен йонизиран калций, който е биологично активен и участва в различни процеси,  напр. освобождаването на хормони и невротрансмисери, опосредстване действието на вторичните посредници („second messengers”), кръвосъсирването, формирането и освобождаването на акционния потенциал на граничните възбудими мембрани, електромеханичното интегриране на мускулатурата, от което например резултира положителното инотропно действие върху сърцето. Калцият съдейства за предаване на нервните импулси, съкращенията на напречно набраздената мускулатура, тонизира нервната система, съкращава наркотичния сън.

Високата активност на калция налага поддържането на кръвните му нива в много тесни граници. Съществуват следните три системи  за регулиране обмяната на този макроелемент: системата паратхормон, 1α,25-OH-дихидрохолекалциферол (активна форма на вит. D)  и калцитонин. Те действат съответно чрез мобилизация от скелета, ентералната резорбция и реналното отделяне.

Често посочените системи не функционират правилно и не могат да обезпечат внезапните големи потребности от калций, например след раждане. Акутната симптоматика на хипокалцемия се характеризира с настъпване на тетания и пареза, предизвикани от една страна от отнемането на мембранно-стабилизиращия ефект на калция върху нервните и мускулните клетки с последващ увеличен пермеабилитет на Na и K следствие на което се наблюдава повишена възбудимост, от друга страна обаче е възможно чрез липсата на необходимите количества калций да се наруши електромеханичната интеграция, водещо до мускулна слабост !

Логично хипокалцемия би могла да възникне при хипофункция на паращитовидната жлеза, недостиг на витамин D, а също така и загуба на калциеви йони чрез урината (напр. диуретици, или вещества образуващи комплексни съединения). По-интересното е, че резките промени в рН-то водят до абсолютен акутен или относителен недостиг на йонизиран калций.

Абсолютно показание за приложението на калций е следродилната хипокалцемична кома. Интравенозната инфузия с калций, води до рязко повишаване на кръвните му нива (над 3 mmol/l), при което съществува опасност от настъпване на животозастрашаващи състояния (вж. по-долу). Венозното приложение на калций  е много рисковано, когато същестува увреждане на сърцето ( напр. кетоза и чернодробна недостатъчност). Индикации за това са аритмиите и  шумовете, установими чрез детайлна аускултация, непосредствено преди венозната инфузия. Особено тежки сърдечни дисфункции настъпват при инжектиране на големи количества калций за кратко време.

Калциевите съединения са противопоказани при ацидоза, хиперфункция на паращитовидната жлеза, бъбречна недостатъчност и интоксикация със сърдечни гликозиди. Калцият потенцира действието на сърдечните гликозиди, ß-адренергичните средства, меатилксантините. Глюкокортикоидите чрез антагонизма си към Vit. D намаляват калциевата резорбция и повишват отделянето на калций през бъбреците. Несъвместимост – сулфати, тетрациклин, хлорфенирамин, стрептомицин, нитрофурантон. Калциевите съединения намаляват ентералната резорбция на тетрациклините. 

Съществуват различни калциеви съединения. По-голямата част от тях са съставна част на лекарствени форми и препарати. Наличието на определени специфични особености в тяхната биологична функция и въздействие при прилагане, налага по-внимателен подход при определяне на индикациите им, дозировката, очакваните ефекти и крайни резултати.

 

Калциев хлорид, калциев хлорид дихидрат и калциев хлорид хексахидрат

 

Чист калциев хлорид (CaCl2). Представлява бели кристали. Съдържа около 36% калций. При разтварянето му във вода се отделя топлина ! Включен е в т. нар. класически рецепти (Benesch).

Най-често в клиничната практика намират приложение: калциев хлорид дихидрат (CaCl2.2H2O) и калциев хлорид хексахидрат (CaCl2.6H2O). Най-общо те също се означават като калциев хлорид, но първия съдържа 27 %, а втория едва 9% калций. Ето защо поставянето на знак равенство между трите съединения не е коректно. Концентрацията на калциевият хлорид в инжекционните разтвори не трябва да превишава 10 %. Прилага се строго венозно. Попаднал паравенозно (мускулно или подкожно) калциевия хлорид (в това число дихидрата и хексахидрата) дразни, като предизвиква тъканни некрози.

Според Ungemach (1994) по-голямата част от разтворите са комбинация съдържаща 8% калциев хлорид, 3-4 % магнезиев хлорид и 5-10 % глюкоза. При този хипертоничен разтвор калциевата концентрация е 0,54 mmol/l при дихидрата (1 mmol/l = 147 mg) респ. 0,37 mmol/l при хексахидрата, при което 1 mmol = 119 mg. Максималната доза при 8 % съдържащ дихидрат е 1 ml/kg.

Калциевият глюконат е друго съединение на калция. Предлага се в концентрация до 10 %, тъй като по-концентратните разтвори са нестабилни. Съдържанието на калций в тези съединения е ниско (около 9%). За да се обезпечат съществуващите нужди, ако се прилага 10 % разтвор е необходима много висока доза !

Чрез добавяне на малко количество борна киселина (калциев бороглюконат), се постига много по-добра разтворимост. В тези случаи обаче количеството на калция е още по ниско – около 8% ! Разтворите вече са много по-стабилни, дори и при по-висока концентрация. Основното предимство на разтворите съдържащи калциев глюконат и бороглюконат е, че те могат да се прилагат подкожно и мускулно!

Използваните във ветеринарната медицина разтвори на калциев бороглюконат съдържат 20, 24 респ. 38% калциев глюконат (1 mmol = 448 mg). Ориентировъчната дозировка на 24 % разтвори, съдържащи в 1 ml 0,54 mmol Ca2 е 0,5 ml/kg i. v. и 0,5 ml/kg. s. c. като депо. В подкожното депо се препоръчва същевременно допълнително приложение на 150UI хиалуронидаза (Kinetin, H. M.). Калциев бороглюконат като 38 % разтвор съдържащ 0,86 mmol/ml калций се прилага в доза 0,3 ml/kg i. v. Не е препоръчително обаче разтворите с такава концентрация да се прилагат подкожно.

Калциевият глюконат може да се дава и орално. Но тогава резорбцията му е по-слаба в сравнение с калциевия двухлорид. Съществуват различни орални лекарствени форми и  препарати за профилактика и лечение на следорилната хипокалцемия, предназначени за приложение през перипарталния период при кравата.

Терапията при острите хипокалцемични състояния се състои във венозното инжектиране на разтворими калциеви соли, при което най-удачно е приложението калциев хлорид или по-добре поносимия от тъканите калциев глюконат. С профилактично лечебна цел калциевите препарати се прилагат и вътрешно (определени лекарствени форми).

 

По-долу ще бъде разгледано детайлно парентералното приложение на калциеви препарати за лечение на следродилното залежаване, дължащо се на метаболитни нарушения в перипарталния период при кравата !

 

Калциевите препарати са показани за лекуване на следродилното залежаване на кравата. Те са основното средство при класическата форма, при която на преден план е намаленото ниво на серумния калций.

 

Когато се прилагат различни калциеви съединения трябва да се има предвид действителното калциево съдържание в тях. Не трябва да се забравя факта, че класическата рецепта за лекуване на следродилна хипокалцемична кома е:

 

Calc. chlorat. crist. puriss.     40,0 g (т. е. чист калциев хлорид !)

            Magn. Chlorat. crist. puriss.  15,0 g 

Sol. Glucosae 5 %             1000,0 ml 

 

Разтворът трябва да е затоплен и да се прилага бавно венозно !

 

Още тогава, в средата на миналия век, чистият калциев хлорид, със своето високо калциево съдържание и безупречна активност, е бил в основата на успеха при лекуване на хипокалцемичната следродилна кома ! Едно заболяване, при което ветеринарните лекари са постигали „необясними, магически” (за стопаните) резултати, в рамките на минути вдигайки пациент, който очевидно умира !

Още в процеса на инфузия, ефектът от приложението на калций е очевиден. Животните надигат главата си, мърдат ушите си, дефекират, погледът им става жив, започват да преглъщат. Нерядко, непосредствено след края на системата кравата се изправя.

Ето защо е  прието, че калциевият хлорид има най-добър ефект при лекуване на следродилната хипокалцемична кома. В сравнение с калциевия глюконат и бороглюконат, приложен венозно, хлоридът се дисоцира напълно и бързо, предизвиква умерена ацидоза (следствие високото съдържание на хлориди), значително по-надеждно се повишава екстрацелуларния йонизиран калций. Отделя се по-бавно. Има изразено инотропно действие. За съжаление приложението му е свързано с най-силно изразени странични действия !

Последователността на ефектите и въздействието на калциевите йони върху сърцето по време на инфузията преминават през следните етапи.

Първоначално настъпва брадикардия (пулса !) следствие забавяне на образуването и провеждането на възбудната вълна. Едновременно с това сърдечната дейност се усилва, като тонове могат да се чуят дори от няколко метра. Следва постепенно учестяване на пулса, като нормалните стойности (60 бр./мин.) бързо се превишават ! Възможно е ускорените мускулни съкращения да се съпътствуват от екстрасистоли и аритмии. Установено е, че това е съпроводено от остър кислороден недостиг на миокарда. Другите признаци на съществуваща хиперкалцемия (наблюдавани по време на инфузията и до 30-та минута след приключването й) са: мускулно треперене, неспокойствие, изпотяване, спадане на кръвното налягане. Възможно е да се стигне до колапс.

Проследяването на тези промени  посредством непрекъснат контрол на сърдечната дейност спомага да се отчита ефективността от прилагания препарат и да се намали риска от внезапна смърт.

Как трябва да се процедира когато се регистрират първите предвестници на нарушена сърдечна дейност ? Незабавно трябва да се намали скоростта на вливане. Ако въпреки всичко признаците стават все по-обезпокоителни, приложението на калций преустановява и той бива заместен от физиологичен разтвор.

Понякога, е възможно признаци на хиперкалцемия (мускулен тремор, неспокойствие, скърцане със зъби и дори залежаване) да се установят чак на 6-я  10-я час след инфузията. В тези случаи невъзможността за изправяне неправилно би могло да бъде приета като признак на хипокалцемия.

След инфузия калцият се разпределя предимно в извънклетъчното пространство с обем на разпределение 0,2 l/kg. При венозна инфузия това пространство за разпределение се изпълва сравнително бързо и единствено чрез стриктното спазване на дозировката биха могли да се избегнат перауктните животозастрашаващи хиперкалцемии.

Дозировката е съобразена със съществуващите потребности – при серумен калций под 1 mmol/l нуждата възлиза на 0,2 – 0,3 mmol Ca2 kg. При остра следродилна хипокалцемична кома посоченото количество покрива само моментния дефицит в извънклетъчното пространство. За да се компенсира също и загубата на калций чрез издоеното впоследствие мляко, еднократната доза трябва да се увеличи на 0,5 mmol/l. В тези случаи обаче съществува риск от настъпване на остра хиперкалцемия. За да се избегне се препоръчва част от калциевата доза да се приложи подкожно, след венозната инфузия (разбира се, като се използват подходящи съединения !). По този начин за по-дълго време може да се покрие непрекъснато нарастващата нужда от калций и да се запази хомеостазата. Повторението на инфузията трябва да става най-рано след 6 часа, а третата след 24 часа.

През последните десетилетия обаче, все по-голяма актуалност придобиват различни атипични форми на следродилно залежаване, при които калциевите съединения не помагат ! Защо ?

           1. Селекцията на животните и постигането на екстремно висока млечна продуктивност, доведе до включването на нови механизми и патологични вериги, водещи до следродилно залежаване. Вече се използва понятието нарушение в хомеостазата на електролитите, а не просто хипокалцемия и т. н. Често например хипоклацемията се съпровожда и от чернодробно увреждане, понижаване на фосфора и/или магнезия. Макар и рядко съществува парези, при които единствено нивото на фосфора е занижено.

Поради тези причини, именно при неспецифичните залежавания своето място намират комбинираните препарати съдържащи калциеви, магнезиеви и фосфорни соли.

Така например, разтворите съдържащи достатъчно магнезий биха могли да се използват с успех при овладяване на хипомагнеземии, които често се съпътствуват и от недостиг на калций. Съотношението между магнезиев хлорид и калциев хлорид в различните лекарствени форми е 1:2 в а между магнезиев хлорид и калциев глюконат 1:6. Добавката на магнезий гарантира по-добрата поносимост на калция, тъй като въздействието на магнезия и калция върху сърдечния мускул е антагонистично. При едно хипокалцемично следродилно залежаване обаче, съществува тенденция към увеличаване на магнезиевите нива.

Защо към различните фармакологично активни препарати, лекарствени форми и инфузионни коктейли се добавят фосфорни съединения ?! Приложението на фосфорни съединения често е оспорвано. Според много автори, приписваното им терапевтично значение е неоправдано. Привържениците на фосфорните добавки обаче се аргументират с факта, че в много случаи при следродилна пареза или неспецифични залежавания съществува хипофосфоремия под 1,35 mmol/l, когато именно е индициран фосфор. За тази цел приложение намират неорганичните соли (натриев фосфат) или органични фосфорни съединения.

Ето защо, преди да стартира терапията на една крава, която не може да се изправи, е задължително извършването на биохимично изследване на кръвен серум за конкретизиране на съществуващия дефицит ! Но дали това помага винаги ?!

2. Най-разпространени на пазара са готовите лекарствени форми съдържащи в единствено или най-често в комбинация: калциев гликонат, калциев бороглюконат, калциев глицерофосфат, магнезиев хлорид, магнезиев хипофосфат, магнезиев глюконат и др. Калциевият хлорид постепенно се измества на заден план, като от някои практикуващи ветеринарни лекари дори е напълно забравен. А той е най-ефективен и най-евтин !

Неоправдано дори и при типичните „чисти” хипокалцемии терапията стартира с „по-меко” действащите съединения съдържащи калциев глюконат, бороглюконат, глицерофосфат. Всичко е добре, когато след системата кравата се изправи. Както бе подчертано по-горе макар и по-безопасни, тези калциеви съединения обаче са по-неефективни. Освен това приложението им оскъпява терапията !

Много често в практиката се случва следното. Първоначалното след приложението на сложен (и скъп) полийонен коктейл, състоянието на кравата се подобрява значително. Тя започва да се храни, пие вода, има мляко, но уви, не може да се изправи. Венозната инфузия се повтаря, потретва...... и т. н., а с това и сметката се увеличава многократно, а печалбата обратнопропорционално намалява ! Да, ефекта по отношение на хомеостазата е добър. При изследване стойностите на калций, фосфор и магнезий са общо взето близки до нормата. Но кравата просто „не иска” да стане или наистина няма сили ! И веднага парезата се причислява към нетипичните ! В крайна сметка, въпреки прилаганата най-комплексна терапия, животното бива бракувано, тъй като не може да се достигне желаната цел – изправяне !

Наистина ли тези случаи са безнадеждни и всичко се върти в порочен кръг !

 

Да се върнем малко назад, към действието на калциевите йони !

 

Интерес представлява и фактът, че приложен венозно, калциевият хлорид може да е ефективен дори и в случаи, когато залежаването не се дължи единствено на ниските калциеви нива. Прилаганият калций, оказва положително влияние и върху концентрацията на други електролити ! Така например, ако магнезият е под 0,85 mmol/l, желания ефект по отношение корекция на нивата му би могъл да се постигне дори чрез самостоятелното приложение на чисти калциеви препарати.

Калциевият хлорид е евтин и достъпен биостимулатор за кравите. Йонизираният калций действа